各乡镇人民政府、街道办事处，产业集聚区，开发区管委会，县政府有关部门：

       县医疗保障局、卫生健康委、公安局、市场监督管理局联合制定的《潢川县打击欺诈骗保专项治理行动实施方案》已经县政府同意，现批转给你们，请认真抓好贯彻落实。

潢川县人民政府办公室

2019年5月7日

潢川县打击欺诈骗保专项治理行动

实 施 方 案

       为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全，根据豫人社办〔2018〕136号、信人社办〔2018〕133号文件精神和有关要求， 结合我县实际，制定本方案。

       一、行动目标

       坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构以及医保扶贫、社会救助为重点，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容开展专项治理行动;加大反欺诈骗保工作力度，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，确保医疗保障基金安全和医疗保障制度健康平稳运行。

       二、工作措施

       (一)区分类别明确治理重点。专项治理对象包括定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保险经办机构等，根据治理对象不同行为特点制定不同治理内容。

       1.定点医疗机构。按照类别、性质不同区分不同治理重点。

       (1)二级以上公立医疗机构。重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

       (2)基层医疗机构。乡镇卫生院重点治理挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为;村卫生室重点治理虚构医疗服务、盗刷社保卡等行为。

       (3)社会办医疗机构。重点治理诱导住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

       2.定点零售药店。重点治理使用社保卡套现和销售营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为。

       3.参保人员。重点治理伪造虚假病历票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖行为。

       4.医疗保障经办机构(包括承办基本医疗保险和大病保险、困难群众大病补充保险的商业保险机构)。重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。

       5.医保扶贫领域。重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

       6.社会救助领域。重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会助资金、物资等行为。

       (二)开展打击欺诈骗保宣传月活动。按照上级医保工作统一安排部署，在全县开展打击欺诈骗保宣传月活动，各乡镇(街道办事处)、有关单位通过采取印制张贴打击欺诈骗保宣传海报、发放宣传折页、利用微博、微信等新媒体平台，播放统一制作的动漫宣传片等群众喜闻乐见的形式，集中宣传医疗保障政策、基金监管法律法规，展示近年来打击欺诈骗保专项行动成果，提升人民群众的知晓度，强化维护基金安全的法制意识。

       (三)充实基金监管力量。县医疗保障局要加强医疗保障基金监管人员配备力量并重点向基金监管业务倾斜，将责任心强、业务精的骨干人员充实到医疗保障基金监管队伍当中。

       (四)加强基金监管人员培训。县医疗保障局要适时组织相关人员参加上级医疗保障基金监管业务培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，切实提高监管队伍业务能力。

       (五)推进智能监控建设。在上级的统一部署下，结合我县实际，分布推进医保智能监控系统建设，建立健全我县医疗保障基金运行分析制度，每月对相关数据进行定期分析、研究，并结合当前医疗保障基金运行中存在的问题提出可行性意见建议，逐步建立监控系统的事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管机制。

       (六)加强协议管理。针对不同类型、不同性质定点医药机构，分类制定服务协议，增强协议管理的针对性和有效性。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。

       (七)加大医疗费用审核力度。针对不同类型、性质定点医药机构，重点查处二级以上公立医院分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，以及基层医疗机构挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。采取随机抽取、专家组定期审核的方式对住院医疗费用进行审核，住院费用抽查审核比例不低于5%。

       (八)发挥社会监督机制。建立打击医疗保障领域欺诈骗保投诉举报热线，并邀请人大、政协、公安、卫健委、市场监管、财政、审计等部门会同纪委监委和社会各界形成监督合力，以群众投诉举报为重点线索，结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为，切实保障参保人员权益。

       (九)落实举报奖励措施。按照国家医保局、财政部相关要求，县医保局会同相关部门落实举报奖励具体实施办法，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，并及时予以兑现。

       (十)探索建立“医保医师”制度。通过建立定点医疗机构医保医师服务协议管理制度，进一步规范定点医疗机构医保医师医疗行为，建立定点医疗机构医保医师自我规范、自我约束的机制，并协助医保部门开展基金检查等相关工作，切实维护基金安全和参保人员权益。

       (十一)探索建立“黑名单”制度。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，采取社会公开的方式，积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信严惩制度，发挥联合惩戒威慑力。

       (十二)组织自查抽查、整改落实。按照全面自查、重点抽查、整改提升的步骤，切实组织好自查抽查工作，督促各项自查抽查工作落实。

       (十三)探索新形式、创新新模式。探索相邻县异地互查和购买第三方服务监督检查新形式、创新监督检查新模式，以确保打击欺诈骗保专项行动取得实效。

       三、时间节点

       4月上旬，动员部署全县打击欺诈骗保专项治理工作。宣传欺诈骗取医疗保障行为举报奖励具体实施办法，调整充实基金监管力量，结合本地实际情况，制定《潢川县打击欺诈骗保专项治理行动实施方案》。在全县统一开展打击欺诈骗保宣传月活动，并适时召开专题会议。

       5—6月份，智能监控系统试点试运行。各定点医药机构、医保经办机构对照专项治理内容逐项进行全面自查。医保经办机构在全面自查的同时，配合同级医保行政部门要对所有定点医药机构自查工作进行全面检查，建立问题台账，督促整改落实。

       6—11月份，配合市医保局完成智能监控系统上线。

       7—9月份，做好迎接市医保局组织对县域专项治理工作抽查工作，配合上级部门重点抽查专项治理活动安排部署情况、组织实施情况、举报线索查处情况、存在问题整改情况等。

       10月份，对全县打击欺诈骗保专项治理行动整改提升工作进行总结，将专项治理和整改情况形成总结报告，于10月底前报县政府和上级主管部门。

       四、责任分工

       加强组织领导，成立潢川县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组(见附件)，统筹推进全县打击欺诈骗保专项治理行动各项专项治理工作的计划协调、组织推进、检查督导等工作。

       (一)区分类别明确治理重点。针对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保险经办机构等不同行为特点制定不同治理内容。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委、公安局、市场监督管理局

       (二)开展打击欺诈骗保宣传月活动。制定打击欺诈骗保宣传月活动方案，通过形式多样的宣传手段，提升人民群众的知晓度，强化维护基金安全的法制意识。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委、公安局、市场监督管理局、各定点医疗机构、承办医保的商业保险机构

       (三)充实基金监管力量。抽调知晓政策法规、财务审计、医学、药学、费用审核等方面的专业技术人员组建专家小组，组建打击欺诈骗保专家队伍。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委，医保经办机构、二级以上医院

       (四)加强基金监管人员培训。制定年度培训计划和方案，采取送出去、请进来、相互学习等方式，分期分批对县医疗保障基金监管人员进行全员培训，切实提高业务能力。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委、公安局、市场监督管理局

       (五)推进智能监控建设。根据市局统一安排，结合我县实际，分步推进医保智能监控系统建设，逐步完善现行医保软件系统与各定点医药机构、省医保局的衔接与互联互通。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委、人社局、税务局

       (六)加强协议管理。重新审定并分类细化协议内容，严格准入审核，硬化协议管理，加强诚信体系建设，探索建立“医保医师”制度、严重违规定点医药机构、医保医师、参保人员“黑名单”和个人惩戒制度，推进多部门联合，综合监管。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委、公安局、市场监督管理局，各定点医疗机构、承办医保的商业保险机构

       (七)加大医疗费用审核力度。采取随机抽取和定点审核的方式，实现定点医疗机构申报费用初审率100%，复审住院费用的抽查比例不低于5%，全面提升医保基金使用效率和监管精细化水平。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委，承办医保的商业保险机构、各定点医疗机构

       (八)落实举报奖励措施。设立投诉举报电话，发挥社会监督作用，制定投诉举报违规医疗行为具体实施办法，落实具体奖励措施。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：县卫生健康委、公安局、市场监督管理局

       (九)组织自查抽查、整改落实。重点抽查各定点医药机构全面自查、整改落实情况，督促各项工作扎实开展。

       牵头单位：县医疗保障局

       配合单位：各定点医疗机构、承办医保的商业保险机构

       五、保障措施

       (一)加强组织领导。开展全县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作是维护医保基金安全的重要举措，各乡镇(街道办事处)、有关部门要高度重视，充分认识此项工作的重要性、必要性，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实开展好本次专项整治行动。县打击欺诈骗保专项治理行动领导小组要统筹指导、强力推进全县专项治理行动各项工作任务落实落地，确保行动取得实效。

       (二)压实工作责任。县医疗保障局要充分发挥牵头抓总作用，会同县卫生健康委、公安局、市场监督管理局以及有关单位实出抓实抓细全县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，坚持打击震慑与源头治理并重，对发现的问题要找准结症，举一反三。同时，各相关配合单位要密切配合、通力协作、上下联动、加强衔接、互通信息，积极主动完成各项工作，真正形成专项治理行动工作合力。

       (三)开展联合督导。县政府督查室要会同县医疗保障局将全县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作列入重点督查工作任务，针对存在的突出问题，以查办举报线索为突破口，对反映比较集中的违规违纪行为进行重点督查，对违规行为和有关责任人在全县范围内通报批评，并责令限期整改。同时，县卫生健康委要加强对医疗机构医疗行为的监督管理和检查，对存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。县公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。县市场监督管理局要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。

潢川县医疗保障局 潢川县卫生健康委员会

潢川县公安局 潢川县市场监督管理局

       附件：

潢川县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组

       组 长：周江波 县委常委、县政府副县长

       副组长：李世成 县政府办副主任、政府督查室主任

       张彦飞 县医疗保障局局长

       潘诗厚 县医疗保障局党组书记

       郑先刚 县卫生健康委主任

       李 运 县市场监督管理局局长

       董俊杰 县公安局副书记、副局长

       成 员：马 健 县纪委监委派驻第十四纪检监察组组长

       杨绪和 县税务局副局长

       李 鸿 县人社局副局长

       谷启海 县财政局副局长

       简 强 县公安局刑警大队长

       殷登林 县卫校副校长

       李良安 县市场监督局党组成员

       许成强 县审计局经责办主任

       卢卫平 县医疗保障局副主任科员

       各乡镇(街道办事处)乡镇长(主任)均为成员。

       领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，张彦飞同志兼任办公室主任，简强、殷登林、李良安、卢卫平兼任办公室副主任，领导小组办公室具体负责本次专项治理行动的组织协调、实施及日常工作。