潢人社〔2018〕78 号

潢川县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

实 施 方 案

       为贯彻落实省、市关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动有关文件精神，切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，

       决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并制定本工作实施方案。

       一、工作目标

       聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。

       二、组织领导及职责分工

       本次专项行动由潢川县人力资源和社会保障局牵头组织，潢川县卫计委、公安、食药监等部门参加，成立潢川县专项行动领导小组,办公室设在潢川县人力资源和社会保障局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。成立相应的工作机构，根据工作需要抽调人员，组成专项行动检查队伍，开展工作。专项行动成员单位职责分工如下:

       潢川县人力资源和社会保障局:牵头组织此次专项行动。负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据的核查工作，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

       潢川县卫计委:督促医疗机构配合专项行动。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

       潢川县公安局:办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

       潢川县食品药品监督管理局:指导开展对定点零售药店的监督检查。

       三、专项行动内容

       结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查,一追到底。检查重点如下:

       (一)检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖辖区定点医疗机构总数的5%-10%，县域范围内不低于10家;应包含不同等级、类型、所有制形式等医疗机构;重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

       1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

       2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

       3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

       4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为;

       5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

       6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

       7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

       8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

       9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

       (二)检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为,另外对全县定点药店驻店药师信息进行专项排查，发现有公职人员兼职驻店药师的药店要立即整改，要求全县的定点药店要重新上报驻店医师姓名和手机号码，职工医保重新备案。

       (三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

       1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

       2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。县区对门诊费用排名前20位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

       四、行动步骤

       按照上级的要求，本次专项行动自2018年11月起，到12月结束，为期2个月。总体分动员部署、自查阶段、专项检查、整顿总结四个阶段。

       第一阶段:动员部署阶段(11月上旬)。制定具体的行动方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

       第二阶段:自查阶段(11月上旬)。按照专项行动要求，结合今年开展的全市基本医疗、工伤和生育保险定点医疗机构专项检查活动，严格按照市纪委监察委今年对医保基金管理使用专项协调监督检查反馈问题和整改要求，重点针对两定单位和参保人员的欺诈骗保行为，重新梳理线索，对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。在完成规定动作的基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果。对异地就医参保人员检查中发现异地就医医疗机构有欺诈骗保嫌疑的，参保地经办机构要及时上报。专项行动领导小组将对各县区查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠，并将检查情况形成书面报告，并认真填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》，2018年11月15日前上报市专项行动局际领导小组办公室。

       第三阶段：专项检查(11月底前)。潢川县专项行动领导小组将组织力量，认真开展专项检查，根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。同时，依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠，并做好迎检准备工作。于2018年11月30日前将检查情况形成书面报告，报潢川县专项行动领导小组办公室。

       第四阶段:整顿总结阶段(12月底前)。梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中的好经验，好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

       五、工作要求

       (一)高度重视，加强领导。各涉及单位要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

       (二)协调配合，形成合力。人社局要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调;各有关单位要密切配合、加强联动，做好工作衔接。各单位要互通信息，指定专门的信息联络员一名及时反馈工作动态，形成反欺诈专项行动的合力。

       (三)严肃纪律，廉洁工作。各有关单位在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

       (四)加强宣传，做好引导。各有关单位要加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心，积极配合新闻媒体开展舆论监督，加强对违法行为、违法人员的震慑。此次宣传工作应制定和叫响主题口号，做到电视有影、广播有声、报纸有文、户外可见，网络能读。

       (五)剖析总結，完善制度。专项行动结束后，要全面总结汇总，对发现的问题要认真剖析，找准症结，立即整改，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。在专项行动阶段印发的实施方案，检查情况汇总的备查资料、自查原始资料等要及时归档，确保档案资料齐备，以备省、市来查。

       附件:1.潢川县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组

       2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查记录

        

        

潢川县人社局 潢川县卫计委

潢川县公安局 潢川县食药局

2018年11月19日

        

       附件1：

潢川县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组

        

       组 长:刘春明(潢川县人力资源和社会保障局党组书记、局长)

       副组长:蔡胜利(县军转办副主任)

       简 强(潢川县公安局刑警大队长)

       沈 伟(潢川县食品药品监督管理局副局长)

       殷登林(潢川县卫计委副主任科员、卫校副校长)

       卢卫平(潢川县人社局副主任科员)

       成 员:许昭森(潢川县卫计委医政医管股股长)

       周 勇(潢川县公安局刑警大队打盗抢专业队副队长)

       徐海霞(潢川县食品药品监督管理局药械化股股长)

       黄 燕 (潢川县社会医疗保险中心主任)

       张 锐(潢川县新农合主任)

       金 鑫(潢川县城镇居民医疗保险中心书记)

       马 春(潢川县人社局监察室主任)

       向道术(潢川县社会医疗保险中心书记)

       汪怡婷(潢川县社会保险股副股长)

       领导小组下设办公室，成员如下：

       主 任： 卢卫平(潢川县人社局副主任科员)

       副 主 任：马 春(潢川县人社局监察室主任)

       向道术(潢川县社会医疗保险中心书记)

       联系电话：1、潢川县人社局 3987662

       2、潢川县卫计委 6119592

       3、潢川县公安局 3982099

       4、潢川县食品药品监督管理局 3118862

        

        

       附件2

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查记录

       被检查单位： 负责人签字：

 

序号	违规行为类型	违规例数	追回金额        （元）	其中医保基金（元）	备注
1	通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为
2	留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为
3	人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为
4	协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为
5	虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用
6	串换药品、器械、诊疗项目等行为
7	分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为
8	不合理诊疗和其他违法违规和欺诈骗保等行为
9	重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目
合计

        

       检查人签字：

        

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查记录

       被检查单位： 负责人签字：

 

定点药店服务行为违规
序号	违规行为类型	违规例数	追回金额（元）	其中医保基金（元）	备注
1	虚记、多记药品费用
2	替其它单位或个人代结算费用
3	使用医保卡结算不能支付的费用
4	药品进销存不符（药品实际销售数量少于医保记账数量）
5	其它违规行为（如有请注明）
合计

        

       检查人签字：

        

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查记录

 

参保人员违规
序号	违规行为类型	违规例数	追回金额（元）	其中医保基金（元）	备注
1	冒用他人的社保卡就诊
2	将本人社保卡转借他人使用
3	伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇
4	与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品
5	恶意超量或者重复配购同类药品
6	其他违规行为(如有请注明)
合计

        

       被检查参保人员签字：

       检查人签字：